PRE REGISTRO PARA EL VII CONGRESO NACIONAL DE TANATOLOGIA Y SUICIDIO "La Tanatología hoy, una esperanza para la vida" Del 5 al 8 de Noviembre del 2008, Club France, Cd. de México
Sexo: Hombre Mujer
Edad:
***Tal como aparecerá en su constancia*** Nombre(s): * Campo Indispensable
***Tal como aparecerá en su constancia*** Apellido Paterno: * Campo Indispensable
***Tal como aparecerá en su constancia*** Apellido Materno: * Campo Indispensable
Email: * Campo Indispensable
Profesión: * Campo Indispensable
Dirección: * Campo Indispensable
Estado/Provincia : Seleccione una Opción Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Chiapas Chihuahua Coahuila Colima Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mexico Michoacan Morelos Nayarit Nuevo Leon Oaxaca Puebla Queretaro Quintana Roo San Luis Potosi Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatan Zacatecas * Campo Indispensable
Ciudad: * Campo Indispensable
País : Seleccione una Opción Mexico Afghanistan Alemania Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua/Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgica Belice Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia/Herzeg. Botswana Brazil Bri. Virgin Is. Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Islas Caiman Cent. Afr. Rep. Chad Chile China Isla Navidad Cocos Islands Columbia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d'Ivoire Croacia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Rep. Ecuador Egypt El Salvador Equator. Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Is. Faroe Islands Fiji Finland Fr. Polynesia Francia Guiana Francesa Gabon Gambia Georgia Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard/McDon. Is Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Is. Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Micronesia Moldavia Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar N Mariana Is. Namibia Nauru Nepal Neth. Antilles Netherlands New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island North Korea Norway Oman Pakistan Panama Papua N Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Is. Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russia Rwanda S Georgia/SSIs. S Tome/Principe San Marino Saudi Arabia Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Korea Spain Sri Lanka St Helena St Kitts/Nevis St Lucia St Pierre/Miq. St Vincent Sudan Suriname Svalbard Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tokelau Islands Tonga Trinidad/Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks/Caicos Is Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Em. United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Virgin Is. (US) Wallis/Futuna Western Samoa Yemen Yugoslavia Zaire Zambia Zimbabwe stateless
Código Postal:
Lada: Teléfono 1:
Lada: Teléfono 2:
Celular:
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Deseo Participar como:
Congresista (asistente). Conferencista.Titulo de mi trabajo: Necesito el siguiente equipo para mi Conferencia: Cañon Laptop Otro: Especificar Presentación Sesión Póster. Titulo de mi Póster: Dirigiendo un Taller. Nombre del Taller: Necesito: Cañon Laptop Otro: Especificar
Congresista (asistente). Conferencista.Titulo de mi trabajo:
Necesito el siguiente equipo para mi Conferencia: Cañon Laptop Otro: Especificar
Presentación Sesión Póster. Titulo de mi Póster: Dirigiendo un Taller. Nombre del Taller:
Necesito: Cañon Laptop Otro: Especificar
Deseo Pagar:
$ 1,650.00 M.N. (Un Mil Seiscientos Cincuenta Pesos 00/100 M.N.) Pagando antes del 30 de Septiembre
El Manejo de mis emociones. CUPO AGOTADO
Dra. Galia Castro Campillo
$ 2,150.00 M.N. (Dos Mil Ciento Cincuenta Pesos 00/100 M.N.) Pagando después del 1 de Octubre
Del 1.de Julio al 30 de Septiembre Deseo pagar también el acceso al Taller $50.00 Taller que deseo tomar:
$ 1,200.00 M.N.(Un Mil Doscientos Pesos 00/100 M.N.)
$ 1,500.00 M.N. (Un Mil Quinientos Pesos 00/100 M.N.)
Deseo Pagar también:
Risaterapia.
Fecha en que realizará su pago (dd/mm/aaaa):
Forma de Pago:
Depósito Bancario
Realizar el depósito en cualquier Sucursa: 1319 Número de cuenta: 0571 991 095 A nombre de: ASOCIACION MEXICANA DE TANATOLOGIA, A.C. Y enviar la ficha de depósito por fax al (55-75-41-95) Ó por mail a: info@tanatologia-amtac.com con su Nombre completo MUY CLARAMENTE escrito, correo electrónico y número telefónico. E indicar si pagó también Curso Precongreso y/o Taller y teme elegido. Y confirmar la recepción de su fax en los teléfonos de la AMTAC. 55.75.59.95 ó 55.75.59.96 * Deberá presentar la Ficha de Depósito original el día de las Inscripciones en el Club France.
Transferencia Electrónica de Fondos.
Beneficiario: Asociación Mexicana de Tanatología, A.C. CLABE (Clave Bancaria Estándar): 072 180 00571991095 2
Banco: Referencia: Inscripción Congreso Enviar a la siguiente dirección: info@tanatologia-amtac.com la confirmación de su Transferencia Electrónica, incluyendo: Nombre COMPLETO (Ya que así saldrá en su constancia). Número telefónico. Número de Transferencia. E indicar si pagó también Curso Precongreso y/o Taller y teme elegido.
Banco: Referencia: Inscripción Congreso Enviar a la siguiente dirección: info@tanatologia-amtac.com la confirmación de su Transferencia Electrónica, incluyendo:
Con Tarjeta de Crédito.
Al finalizar su formulario de Inscripción, le aparecerá un link que lo llevará a una Página de "Paypal" en la cual podrá hacer su pago con tarjeta de crédito, Visa, Mastercard. Podrá realizar su pago en con Tarjeta de Crédito en la página web hasta el día 3 de Noviembre.* El día de las inscripciones en el Club únicamente podrá pagar su inscripción en Efectivo
En efectivo en la AMTAC.
Podrá realizar el pago de su inscripción en la Sede de la Asociación Mexicana de Tanatología, A.C., ubicada en: Insurgentes Sur #1160, 3er Piso, Colonia del Valle, C.P. 03100, México, D.F. en horas de oficina. Mostrando una copia del Correo que le llegará después de haber completado su Preregistro.
En efectivo el día del Congreso en el Club France el día 5 de Noviembre. (La cuota será de $1,500 M.N.).
Podrá realizar su pago, el mismo día del evento en las Mesas de Inscripción que estarán ubicadas en la Sede del Congreso, Club France, Av. Francia No. 75. Col. Florida. CP. 01030. Mostrando una copia del Correo que le llegará después de haber completado su Preregistro.
Inscripciones adicionales: (Opcional)
Nombre/Apellido Paterno/Apellido Materno Segunda Persona: Tercera Persona: Cuarta Persona: Quinta Persona:
Comentarios adicionales: